一、养老服务基本情况介绍

近年来，老人对于自身身心健康的关注程度逐渐提升，在传统养老服务的基础上，许多养老机构开始探索为老年人提供养老、医疗、护理、康复、辅助与心理精神支持相结合的全方位养老服务。此外，考虑到不同老人对于养老服务的需求不同，养老机构的服务地点也不再局限于养老机构本身，越来越多的养老机构主动“走出去"，进入老人家中为老人提供包括生活照料、基础照护、健康管理在内的丰富多样的养老服务，切实解决老人在养老过程中的问题。随之而来，养老机构与老人之间纠纷的数量、种类及复杂程度也逐渐增加，法律风险的识别与防范已经成为养老机构运营过程中不可忽视的重要环节。《未雨绸缪辨风险丨养老机构运营风险防范（上）》从养老机构日常运营方面为养老机构合规运营及风险防范提供了参考，本篇将聚焦养老机构在居家养老/医疗服务方面的合规运营及风险防范。

二、居家服务中养老机构的其他关注事项

1、居家养老/医疗服务的含义及内容

（1）居家养老服务的含义及内容

全国老龄办、民政部、国家发展改革委、民政部等部门于2008年1月发布的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》（全国老龄办发〔2008〕2号）提出了居家养老服务的含义，“居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式"。

民政部于2023年9月7日发布实施《居家养老上门服务基本规范》（GB/T 43153-2023）进一步细化了居家养老上门服务的内容，该规范明确居家养老上门服务的内容包括：1）生活照料服务：助餐服务、助浴服务、助洁服务、助行服务、助医服务、助急服务；2）基础照护服务：生活照护、排泄护理、护理协助、用药照护、康复护理；3）健康管理服务：信息采集、健康监测、健康咨询、健康干预；4）探访关爱服务：上门探访、应急处置；5）精神慰藉服务：陪伴支持、情绪疏导、心理慰藉；6）委托代办服务：代购、代办、代缴；7）家庭生活环境适老化改造服务：环境评估、基础改造、专项改造。

此外，部分地方居家养老服务法律规范文件列举了居家养老服务的内容，如《北京市居家养老服务条例》第三条规定：“居家养老服务主要包括以下内容：（一）为老年人提供社区老年餐桌、定点餐饮、自助型餐饮配送、开放单位食堂等用餐服务；（二）为老年人提供体检、医疗、护理、康复等医疗卫生服务；（三）为失能老年人提供家庭护理服务；（四）为失能、高龄、独居老年人提供紧急救援服务；（五）利用社区托老所等设施为老年人提供日间照料服务；（六）为老年人提供家庭保洁、助浴、辅助出行等家政服务；（七）为独居、高龄老年人提供关怀访视、生活陪伴、心理咨询、不良情绪干预等精神慰藉服务；（八）开展有益于老年人身心健康的文化娱乐、体育活动。"

部分地方养老服务法律规范文件对居家养老服务内容仅做了原则性的描述，如《上海市养老服务条例》第二十条规定：“居家养老服务，主要是通过上门、远程支持等方式，为老年人在其住所内提供的生活照料、常用临床护理等照护服务及其他支持性服务。"

（2）居家医疗服务的含义及内容

《国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）规定，居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点为老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。

2、居家养老/医疗服务诉讼中常见风险及争议内容

根据北京市朝阳区人民法院发布的《涉养老机构民事诉讼案件审判白皮书》，诉讼案件类型主要集中在服务费案件及人身伤害案件。重点围绕人身伤害案件调研发现，当事人对老人在接受养老服务过程中致死伤的责任认定存在认识偏差。同时养老服务合同存在内容不完善、标准不统一的情况，存在缺少对具体服务内容约定以及免除养老机构义务或责任的格式条款等情形；部分养老机构管理不细致，制度不完善，未对养老服务提供过程进行记录，甚至缺乏老年人突发疾病或受伤时的应急处理预案。该等问题在居家养老/医疗服务中同样突出。因此，我们将围绕居家养老/医疗机构所需资质要求、服务合同签署及履行注意事项等问题，总结居家养老/医疗机构服务过程中涉及的风险内容并提出针对性的风险防控建议。

3、居家养老/医疗服务须关注的法律风险事项

（1）养老机构需要具备基本资质

如上节所述，提供居家养老、居家医疗服务的养老机构需要具备基本的资质，需要按照相关规定完成登记或备案程序。

（2）养老机构需要具备医疗资质

提供居家医疗服务的养老机构需符合“医养结合"的相关规定，即养老机构须取得《医疗机构执业许可证》，养老机构内无执业资质的机构不得以“诊所、卫生所（室）、医务室、护理站"等医疗机构、医养结合机构名义提供医疗服务；同时《医疗机构执业许可证》应在有效期内，不得超资质期限或超资质载明的登记或备案范围开展相关诊疗活动。

（3）养老机构人员资质

除养老机构本身外，其委派的医生、护士、药师、康复师、药师等工作人员需取得相关资质或进行了注册/备案，委派的护工（医护人员）已经过培训或取得培训合格证书，养老机构内无行医资质的相关人员不得以“医师、护士、医技人员"等卫生技术人员名义提供医疗服务，同时前述相关人员的行医资质须在有效期内，不得超资质期限开展诊疗活动，前述相关人员亦不得从事资质以外的诊疗活动。

（4）居家医疗服务需具备的特殊资质

根据《国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》以及《北京市卫生健康委员会、北京市中医管理局关于印发北京市加强老年人居家医疗服务工作实施方案的通知》，提供居家医疗服务的养老机构（内设医疗机构）除具备上述资质外，还需要取得特殊的资质，具体如下：

* 养老机构的特殊要求

养老机构内设医疗机构为具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的医疗机构。

部分地方允许医疗机构开展互联网居家护理，需要向所在地的区卫生健康行政部门登记报备。[2]

* 医生、护士、康复师、药师的特殊要求

符合条件的医疗机构应按照有关规定派出注册或执业在本机构的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员上门提供居家医疗服务。上述人员应当经所在医疗机构派出方可提供居家医疗服务。其中，要求医师应当具有与所提供的居家医疗服务相符合的执业类别和范围，同时要求具备3年以上独立临床工作经历；护士应具有5年以上临床护理工作经验，同时要求具备护师及以上技术职称；从事康复治疗的专业技术人员，同时要求具备从事临床康复治疗工作3年以上经验、具有技师及以上技术职称；药学专业技术人员要求获得药师及以上技术职称。

（5）服务开展的区域要求

从法律规定来看，养老机构（内设医疗机构）开展居家养老、医疗服务并没有明确的服务区域限制（包括国家层面的规范性文件以及部分地方养老服务法规规定[3]），但部分地方的民政局鼓励养老机构就近提供服务，如《北京市居家养老服务条例》第九条规定，“鼓励养老机构利用自身资源优势，为周边社区居住在家的老年人提供服务"；从实操角度来看，北京市部分区级民政局认为养老机构享受区域补贴，与区域内主管部门、社区建立合作关系，应优先满足区域内的居家养老、居家医疗服务。因此，若养老机构需要提供跨区养老医疗服务的，我们建议与当地主管部门、社区进行沟通确认。

4. 居家养老/医疗服务的合同签署及履行注意事项

（1）根据我们观察，在目前提供的居家养老/医疗服务中，养老机构在合同签署及履行的不同阶段均可能存在风险或纠纷事项。例如，在服务开始前，存在线上下单但未及时做后续评估以及线下签署合同的问题，也存在未按照规范要求在合同中明确服务相关内容、设置知情权条款的情形；在服务期间，存在未能及时做好服务记录、后续双方针对服务质量产生纠纷的情形；在服务完成后，针对老人或患者的家属投诉，未能有效解决或应对的问题。可采取线上下单与线下签署正式合同相结合的方式

随着互联网的发展和线上服务的多样性，部分养老机构选择与第三方平台公司合作开展线上下单的服务，具备条件的养老机构也有单独设立公司平台（如微信小程序）以提供线上服务介绍以及可下单的服务。较为常见的方式为养老机构设置服务页面，在下单付费前“弹出"用户服务协议得到客户同意。

因居家养老服务、居家医疗服务的特殊性，线上下单仅是服务开始的第一步，养老机构需按照相关规定对老人（客户）进行首诊及评估，评估后方可决定是否可以提供相应服务并签署正式的合同，因此，被服务对象（包括监护人）与养老机构需线下签署正式的服务合同。

（2）首诊与评估作为前置程序，评估报告作为合同附件

根据《国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司关于印发居家和社区医养结合服务指南（试行）的通知》“四、服务流程与要求规定"的规定，“2.开展评估。工作人员可通过面对面、电话、视频、询问或实地考察等方式详细了解老年人的疾病情况、健康需求、服务环境、执业风险等情况，结合医疗卫生机构自身服务能力，综合判断能否为该老年人提供服务，以及可以提供的服务内容。经评估为可以提供服务的，则派出具备相应资质和技术能力的医护人员提供相关服务。"

《北京市卫生健康委员会、北京市中医管理局关于印发北京市加强老年人居家医疗服务工作实施方案的通知》“二、规范居家医疗服务行为"的规定，“（五）开展首诊和评估。原则上，医疗机构在提供居家医疗服务前应当对申请者进行首诊，结合本单位医疗服务能力，对其疾病情况、身心状况、健康需求、功能障碍等进行全面评估。经评估认为可以提供居家医疗服务的，可派出本机构具备相应资质和技术能力的医务人员提供相关医疗服务。提供家庭病床、家庭医生签约服务的，按照有关规定开展。"

根据上述规定，开展居家医疗服务的，养老机构应当对申请者进行首诊并对其疾病情况、身心状况、健康需求、功能障碍等进行全面评估。评估后的报告应作为服务合同的附件以得到双方的认可。

（3）明确合同重点内容，并设置知情同意条款

服务合同内容详实明确，既是法律规范性文件规定的要求，又有利于各方减少纠纷和争议。

《北京市卫生健康委员会、北京市中医管理局关于印发北京市加强老年人居家医疗服务工作实施方案的通知》“（十）明确相关责任"规定，“开展居家医疗服务的医疗机构应当与服务对象签订协议，并在协议中告知患者服务内容、形式、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等，签订知情同意书。"因此，应在服务合同中明确服务的内容、形式、流程，双方的权利、责任，服务的风险以及承担主体，以及争议解决方式等，并由客户（包括监护人）单独签订知情同意书（若合同中未设置单独的知情同意条款）。

（4）提供服务需做好记录并经客户确认

养老机构提供居家养老、医疗服务时，应要求具备完全民事行为能力的客户家属在场，服务完毕后应及时、准确填写服务记录，并经客户及其家属签字确认。

养老机构应保证服务提供相关信息的可追溯性与可追踪性，服务过程中形成的文件、档案等内容及时汇总、分类和归档，跟进老年人对服务的评价情况并记录入档。

（5）应对服务后的投诉问题

养老机构提供居家养老、医疗服务后，老人或患者的家属因老人身体当时或事后发生损害进而投诉的情形并不鲜见。老人或患者的家属可能去养老机构进行投诉，提出诉求并要求解决，若未能解决的，向民政局、卫健委甚至消费者协会进行投诉。

投诉问题能否有效防控和解决系养老机构重点关注的事项，可以从事前、事中、事后三个阶段进行防控与应对：

* 事前建立投诉处理机制

养老机构开展居家养老服务、居家医疗服务时，因服务对象为特殊的老人群体，应在制度上“先行一步"，规定投诉处理的相关流程，以保证发生投诉时有依据可循。

* 事中严格按合同履行，并妥善保留服务证据

养老机构服务到位与否是投诉最重要的原因，因此养老机构应当对员工进行培训，严格遵照服务合同的约定提供相应的服务，服务时做完整记录，并在服务完成时由双方签字确认。有效保留服务相关证据方可应对客户的投诉。

* 事后积极沟通，配合主管部门

养老机构作为服务方应注重品牌价值的维护，养老机构对每一起投诉应当充分重视，积极与老人及其家属进行沟通，并配合相关主管部门进行解决，服务不到位的应按照合同予以赔偿，服务到位但家属仍不满意的，应予以耐心开导、提供人文关怀。

结语

养老机构的风险控制在日常运营中的方方面面均有体现。一方面，在相对传统的机构养老模式中，养老机构不仅需要按照政府主管部门要求完成一系列审批或备案，更需要在日常运营中注重过程风险管理与控制，降低风险事件及纠纷的发生概率；另一方面，在新兴的居家养老服务中，养老机构需要更加注意完善合同文本及服务提供流程、设置合理的内部风险控制机制，规范运营模式，降低自身风险。

对于养老机构而言，结合自身运营模式设置针对性的风险控制措施不仅有利于降低法律纠纷发生的概率，减少运营风险，更有利于提升养老机构的服务质量及服务水平，提升客户满意度，达到养老机构与入住老人的双赢局面。

[注] 

[1] 国家统计局第七次人口普查主要数据：https://www.stats.gov.cn/sj/pcsj/rkpc/d7c/

[2] 《北京市加强老年人居家医疗服务工作实施方案》规定，“医疗机构开展互联网居家护理的，按照属地化管理的原则，向所在地的区卫生健康行政部门登记报备"。

[3] 其他一线城市养老服务的相关规定未有明确限制，例如《上海市养老服务条例》《深圳经济特区养老服务条例》《广州市养老服务条例》。