2013年之前，国家未系统地制定与养老机构有关的法规规范，医疗和养老方面的法律规范和监管体系也各自独立且相互割裂，有关养老的主要法律是全国人大常委会于1996年8月29日颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称"《老年人权益保障法》"）。

《老年人权益保障法》的主要内容包括保障老年人权益的基本原则、家庭赡养义务、社会保障制度及相关法律责任。受限于当时的经济发展水平与老龄化程度，《老年人权益保障法》背后的立法逻辑还是以家庭养老为主、提倡赡养人对老年人的经济供养、生活照料及精神慰藉的义务[4]，同时辅以国家的养老保险制度及必要的医疗保障。值得注意的是，尽管《老年人权益保障法》对社会力量投资兴办养老机构仅有少数几条倡导性的建议，例如"鼓励社会各方面投入，使老年事业与经济、社会协调发展"[5]，以及"国家鼓励、扶持社会组织或者个人兴办老年福利院、敬老院、老年公寓、老年医疗康复中心和老年文化体育活动场所等设施。"[6]但这寥寥几条的规定却勾勒了医养结合的雏形。[7] 

2013年，民政部颁布并实施了《养老机构管理办法》和《养老机构设立许可办法》，自此正式确立了民营资本兴办养老机构的基本制度。同年，民政部会同商务部联合发布了《商务部、民政部关于香港、澳门服务提供者在内地举办营利性养老机构和残疾人服务机构有关事项的通知》，允许港澳投资者以中外合资经营企业、中外合作经营企业或外资企业形式，通过新设或并购的方式在内地设立营利性养老机构。2014年11月24日，民政部会同商务部继续联合颁布了《商务部、民政部关于外商投资设立营利性养老机构有关事项的公告》，鼓励外国投资者在华独资或与中国公司、企业和其他经济组织合资、合作举办营利性养老机构。几乎在同一时期，民政部、商务部及国家发改委等部门颁布了一系列的"通知"、"指导意见"等，开始提出"医养结合"这个概念，并进一步提倡养老服务与医疗卫生的融合、构建居家养老与医疗相互融合的服务模式。[8]虽然立法有所进步，但实践中医疗服务和养老服务体系仍处于各自为政的状态。

2013年9月6日，国务院下发《国务院关于发展养老服务业的若干意见》（国发[2013]35号文），为医养结合的制度建设提供了纲领性的指导意见，即"各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构。医疗机构要积极支持和发展养老服务……要探索医疗机构与养老机构合作新模式，医疗机构、社区卫生服务机构应当为老年人建立健康档案，建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务，加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点……"[9]。此后，关于"医养融合"的法律框架都围绕着这几方面的原则不断扩展深化。 

关于医养结合的"井喷式"立法当属2015年。继民政部、国家发改委、国家卫生和计划生育委员会、财政部及人力资源和社会保障部等十部委于2015年2月3日颁布《民政部等部门关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》（民发[2015]33号）之后，国务院办公厅及各部委围绕着民发[2015]33号文所确定的若干原则，颁布并实施了若干规范性文件，多管齐下地鼓励并支持民间资本参与养老服务及养老产业发展、推进医养融合发展，在资金上完善养老服务业的投融资政策、落实对民办养老机构的税费优惠政策，在后备资源储备上加强医养人才保障、促进民间资本规范有序参与，在硬件设施上保障民间资本投资养老服务设施用地需求，为医养结合提供了政策性支持。

医养结合并非一种全新的制度，其根源于现有的医疗卫生服务制度及养老服务制度，而后者则为医养结合奠定了基础。因此，只有理解了养老机构的基本法律框架，才能更好地将"医"和"养"的理念相结合。

所谓养老机构，是指为老年人提供集中居住和照料服务的机构。广义上的养老机构包括传统敬老院、养老院、福利院、新型老年公寓和护理养老型医院。狭义上，只有取得民政部门颁布的养老机构设立许可证，才可成为法律意义上的养老机构。

养老机构实行设立许可制度。国务院民政部门负责全国养老机构设立许可工作，县级以上地方人民政府民政部门负责本行政区域内养老机构设立许可工作。只要符合《养老机构设立许可办法》的条件[11]，任何依法成立的组织或者具有完全民事行为能力的自然人均可以向养老机构住所地县级以上人民政府民政部门申请设立养老机构。

根据养老机构开办人的经济性质的不同，可以将养老机构简单分类为公办养老机构及民办养老机构。公办养老机构主要是指公权力机构以财政拨款出资开办的养老机构，广义上也可以包含国有企业全资或控股的养老机构。公办养老机构又可以划分为公办公营、公办民营、公建民营三种运营模式。公办公营是指政府拥有养老机构所有权，并行使运营权的运营模式；公办民营是指政府通过承包、委托、联合经营等方式，将政府拥有所有权并已投入运营的养老机构的运营权交给企业、社会组织或个人的运营模式；公建民营是指政府通过承包、委托、联合经营等方式，将政府拥有所有权但尚未投入运营的新建养老设施的运营权交给企业、社会组织或个人的运营模式。[12]民办的养老机构主要是指社会资本以投资入股或捐赠的方式举办的养老机构。 

上述两种养老机构，除了资金来源、运营主体及产权归属不同之外，公办的养老机构均为非营利性的，其提供养老服务均须执行政府指导价，可通过划拨方式取得养老机构用地；而社会资本既可设立营利性的养老机构，亦可选择设立非营利性的养老机构，其提供养老服务可遵循市场化的定价方式，一般需通过出让、租赁等有偿方式取得相应的土地使用权。此外公办和民营的养老机构均可向当地省市区级民政部门等政府机关申请获取养老机构的各项补贴，但也须遵守民政部关于养老机构的相关监管规定，其设立医疗机构也须遵循卫生计生行政部门的监管。

在组织形式上，公办和民办养老机构均可注册为公司或民办非企业单位。这一点与医疗机构类似。一般而言，营利性养老/医疗机构会选择注册为有限责任公司或股份有限公司的形式，在工商行政管理机关取得公司的营业执照后，投资者可以作为股东直接向机构注资，该投资直接表现为注册资本及资本公积，股东可依据公司章程的约定，按照持股比例或约定的比例参与利润分配并通过股东（大）会、董事会、监事（会）行使权利，参与机构的运营管理。

与此相反，非营利性养老/医疗机构一般选择民办非企业单位作为注册形式。根据《民办非企业单位登记管理暂行条例》的规定，民办非企业单位不得从事营利性经营活动。民办非企业单位须依据《民办非企业单位登记暂行办法》、《民办非企业单位登记管理暂行条例》以及《民办非企业单位名称管理暂行规定》等规范性文件，在民政部门完成主体资格登记并领取民办非企业单位登记证。投资者投入的资金将作为民办非企业单位的开办资金，属于投资人对于民办非单位捐赠、资助的财产，投资人不拥有对所捐赠财产的所有权；同时，因为"任何单位和个人不得侵占、私分或者挪用民办非企业单位的资产"的规定[13]，投资人也无法像公司股东那样，取得机构的分红。民办的非营利性养老机构停办后，应当依法进行清算，其剩余资产由民政部门负责统筹，以捐赠形式纳入当地政府养老发展专项基金；原始捐资有增值的，经养老机构决策机构同意并经审计符合规定的，可对捐资人（举办者）给予一次性奖励。但是，对于投资者没有捐赠而以租赁形式给予组织使用的固定资产、以及以借款方式投入组织运营的流动资金，投资者可收取不高于市场公允水平的租金和利息。 

长久以来，我国的养老院只能提供养老服务而无法提供医疗服务，医院只能提供医疗服务而不能提供养老服务。由于很多老年人的医疗护理需求的长期性和频繁性，养老院里的老人经常要奔波于家庭、养老院和医院之间这种传统模式下老年人不仅得不到及时救治，还给家人和社会带来了极大负担。另一方面，由于养老院无法提供专业化的康复护理服务，也造成许多老人将医院当成"养老院"，疾病痊愈后仍占着床位不出院，形成严重的"压床"现象，导致医院优质的医疗资源无法发挥最大效益。

因此，医养结合概念的提出，为养老机构未来如何实现高龄慢病老人的养护问题点燃一盏指路明灯。养老机构可通过多种方式与医疗机构进行合作，对存在医疗需求的老人提供多方位、有层次的医疗服务，同时也可将医院的"压床"病人疏导分流至养老机构，实现互利共赢的资源整合。

在现有的法律框架下，可以从如下几种方式考虑医养结合的实现：

目前，越来越多的公立医院开始选择由医院作为投资人设立养老机构。并且众多案例也表明，相较于其他类型的开办者来说，医院作为养老机构的开办者在场地、设备设施、护理人员等方面具有得天独厚的优势。根据我们公开查询的案例，上海市的君莲养老服务中心就是由上海闵行区中心医院投资开办的公立养老机构，此外，重医一院青杠老年护养中心也是由重庆医科大学附属第一医院设立开办的养老机构。

如上所述，在医疗机构投资设立养老机构的情况下，养老机构须首先完成市场主体的登记。如为公司制形式，须取得营业执照；如为民办非企业单位，须取得民办非企业单位登记证；如为事业单位法人，则需取得事业单位法人证书。此后，养老机构须取得民政部门下发的养老机构设立许可证，方可开始营业。

在这种情况下，如果投资者拟对该医养结合机构进行投资，则其投资路径将随着机构的组织形式的不同而有所差异。如果被投资机构（在医疗机构设立养老机构的情况下，被投资机构一般为医疗机构）为一家公司制的营利性机构，则投资者可以通过认购公司增资或受让原股东股权的方式成为公司股东，进而享受投资收益。但是，如果该接受投资的机构是一家设立为民办非企业单位或事业单位形式的非营利性法人，可以考虑两种基本的思路：其一，保留其民办非企业单位或事业单位的组织形式，由投资者或投资者参与设立的平台公司/管理公司与被投资机构签署委托管理服务协议等方式取得委托管理费用，实现投资回报；其二，将被投资机构改制为公司制的营利性机构，投资人直接增资或受让老股。

养老机构设置医疗机构，主要指养老机构开办老年病医院、康复医院等，或者是养老机构内部设立医务室、护理站等。目前越来越多有条件的养老机构都会选择初期在机构内部设置医务室并聘请相应的坐诊医师、医护人员，以满足入院老人的基本医疗需求。由于养老机构普遍存在服务设施简陋、服务项目单一、医疗护理技术落后以及服务质量不高等问题，因此在养老机构内部设立相应的医疗机构，进一步提高养老机构提供高质量养老服务及医疗服务的能力也是当前的发展趋势之一。

在这种情况下，养老机构内部设立的医务室、护理站作为独立的医疗机构，仍须达到《医疗机构基本标准（试行）的通知》要求的医疗机构的条件，并取得医疗机构设置许可证及医疗机构执业许可证。如果投资者拟对该等医养结合机构进行投资，投资的思路与上文所述类似，也将随着机构的组织形式的不同而有所差异。

除上述医养结合的基本模式以外，为了充分利用医疗机构和养老机构的优势资源，两机构之间也会通过协议的方式进行合作。即双方间签署合作协议或转诊协议，主要内容一般为医疗机构为养老机构开通预约就诊绿色通道，为入住老年人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救等服务，或者是医院为养老机构定期巡诊，或者向养老机构派驻可定期轮换的医生护士团队；同时，医院也可把有康复护理需求的老年人转院至养老机构，由养老机构提供基础的康复护理服务。

但是，在这种情况下，两个机构之间一般不存在持股关系，投资人难以最大化地取得医养结合的政策红利。

近年来，国内涉足养老的上市公司、新三板挂牌公司越来越多。根据我们的调研，目前采取医养结合机制（即同时发展养老服务和医疗服务）的公众公司当中，较为具有代表性的为无锡朗高养老股份有限公司（"朗高养老"），业内称其为"国内医养结合第一股"。朗高养老是一家新三板挂牌公司，其股份代码为839367。

根据朗高养老2016年9月发布的《公开转让说明书》，朗高养老届时主要的经营主体之间的资本结构如下：

朗高养老所采用的医养结合模式的点睛之处在于养老机构和医疗机构均由同一平台公司控股、相互之间互不持股。这种模式的优势在于股权结构更为明晰、更有利于资本市场上的融资运作，也更有利于吸引投资者进行投资并购。

2016年至2017年，笔者曾代表一家保险私募基金投资江苏省一家医养结合机构，其股权结构与朗高养老的类似，也是由平台公司作为融资主体，间接持有医疗机构、养老机构和居家养老服务中心的出资权益，其主要的经营主体之间的资本结构如下图所示：

该医养结合机构的业务模式是，在中心城区设立一家养老机构，依托该机构衍生相关医疗机构，为入住老人提供基础的医疗服务，另设一家居家养老服务中心，为向养老院提供一部分的外包服务，例如入住老人的助餐助浴服务，同时为附近的失能失智、半失能老人提供有偿的助餐助浴服务。这三类机构相结合构成了一个相对独立的医疗养老综合体。

在上述股权结构中（如图），C1、C2及C3三家企业构成一个医疗养老综合体。C1护理院有限公司是一家营利性的医疗机构，其组织形式为公司制，取得工商行政管理机关核发的营业执照、卫生计生行政部门核发的设置医疗机构批准书、医疗机构执业许可证，并具有医保定点医疗机构资质及食品经营许可证；C2是一家非营利性的养老机构，其组织形式为民办非企业单位，取得民办非企业登记证书及养老机构设立许可证；C3为一家居家养老服务中心，组织形式亦为民办非企业单位，取得民办非企业登记证书、当地民政部门社区授予的居家养老服务中心的评级认定及助餐机构的资质认定。

上述三家机构为同一集团内部相互独立的市场主体，但是相互之间存在密切的业务合作关系，包括但不限于：满足养老机构入住老人即时的医疗需求，如直接至护理院就诊或办理住院；具备医保定点医疗机构资质的护理院，符合医保报销要求的老人的一部分医疗费用可直接报销；在护理院或接受护理院托管的失能失智、半失能老人等即使在社区卫生中心康复病房住院已痊愈如有生活照料需求，可以直接转院至养老院，接受养老院的护理及照料；此外，养老院可聘请居家养老服务中心为其提供助餐助浴等外包服务。

但值得注意的是，C1护理院的功能不仅为C2养老机构内部的入住老人提供医疗服务，同时其还为当地社区医疗卫生院提供康复病房的托管服务、并收取一定的托管服务费分成，并向当地社会公众开放。

就收益分配而言，由于A公司均为C1、C2及C3三家主体的全资股东或唯一出资人，C1护理院可通过分红的方式将公司取得利润按照章程约定支付给A公司；而C2及C3作为民办非企业单位，受限于单位财产不得私分的原则，不得直接向出资人A公司分红，但因A公司实际提供的经营场所及资产管理服务等，可通过支付租金及服务费等合法方式取得相应的收益。上述收益作为A公司收入，最终也会通过分红的方式流向目标公司。在这种模式下，投资者即可以通过直接投资于作为融资主体的目标公司获得丰厚的收益。

但是这种股权安排及业务模式较为复杂，投资者在具体投资时尤其需注意集团公司内部之间业务的合法合规性，尤其是是否符合医疗管理的相关法规规范。

总之，从监管角度而言，医养机构的结合本质上仍是医疗和养老业务在相关机构内的叠加。与投资其他行业的机构相比，社会资本在投资医养结合机构时，投资策略选择上更需要注重医疗行业与养老行业特殊的行业许可及监管政策。相应地，律师在协助投资方进行投资时，更应注重对许可的有效性、机构运作的规范性、资产的合法性等方面进行全面有效的尽职调查。

尽管目前的政策法规及市场实践在大力倡导医养结合的概念，但是，企业经营者、投资者以及为投资行为提供法律指导的法律工作者们仍需保持清醒的头脑，抓住医养结合有序发展的根基，谨记"医"、"养"之间的界限。这些界限即为《医疗机构管理条例》与《养老机构管理办法》等规定中确立的基本原则及具有普适性的监管思路。主要体现在如下几方面：

"医"、"养"机构之间可能存在一定程度的业务混同问题。实践中可能会存在"一个机构、两块牌子"的现象，即由于一些规模较小的医养结合机构不具有充足的人员和设备，通常是由医疗机构的人员为养老机构的入住老人提供集中居住和照料服务，在这种情况下，可能构成医疗机构在未取得养老机构设立许可的前提下事实上提供养老服务的行为。究其原因，是各地政府为了支持养老产业的发展，当地民政部门都会对非营利性的养老机构支付各种类型的财政补贴（包括但不限于床位补贴、运营补贴、房租补贴及各种形式的慰问款）。一些医疗机构可能会通过补贴设立养老机构，并采取混水摸鱼的措施"应对"卫生计生行政部门及民政部门的现场检查，使得养老机构在一定程度上成为"套取"财政补贴的平台。

对医养混同缺乏必要的规制可能会导致套取医疗保险报销费用的违法乱象愈演愈烈。就医疗机构、尤其是民营性质且已经取得定点医保机构资格的医疗机构，通过虚开诊疗费用等手段套取医保报销收入屡禁不止。在一些运作不规范的医养结合机构，医疗机构和养老机构的实际运营方是同一主体，极易产生养老机构与入住老人私下口头协议向老人许诺一定的费用折扣的现象，虚构老人"住院"并捏造老人的医疗需求以骗取医疗保险报销获取收入。

上述行为实际上是以套取医保基金为目的，把养老床位变相为医疗床位、把入住老人的一般康复护理服务变相为医疗诊治服务，存在着极大的法律风险。首先，在合同法层面，当地的社会保险管理中心有权停止与医疗机构结算医疗费用、决定终止与医疗机构签署的医保协议；其次，在行政法层面，社会保险行政管理部门有权责令退回骗取的社会保险金、对医疗机构处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并吊销相关责任人员的执业资格，并取消医疗机构的医保定点机构的资格；最后，如果该等行为构成刑事犯罪，则相关直接责任人员及医疗机构均可能受到法律的制裁。但由于上述违规操作利益丰厚且监督难度大，一些机构即便明知存在上述法律风险，也不惜铤而走险。

医养结合也将对医护人员的传统管理方式提出进一步的挑战。在传统的《执业医师法》、《医师执业注册管理办法》等规定的监管体系下，执业医师只能在经注册的执业地点中从事相关的诊疗活动[14]；除经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等外，医师变更执业地点等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续。[15]根据国家卫生计生行政部门发布的关于医生多点执业的规章政策及各省指定的关于医师多点执业的规范性文件，医师多点执业的限制逐步得以一定程度的放松。

但前述规定却未能完全涵盖医养结合所产生的一些特殊情况，例如医疗机构（尤其是民营医疗机构）的执业医生进入与该机构存在关联关系的养老院、居家养老服务中心甚或护理站等机构提供巡诊等诊疗服务，或者在养老机构开展家庭养老时进入与养老机构签约的老人家中提供诊疗服务等。上述情形是否符合《执业医师法》、《医师执业注册管理办法》及关于医师多点执业的相关规定，需在具体项目中谨慎判断。

前述种种问题的根源与医养结合机构运营方的逐利心理有关，也与目前医养结合体的多头监管有关。在目前的监管体制下，养老机构的主要监管部门为国家民政部及各地各级民政部门，医疗行业的主要监管部门为国家卫生计生委员会及各地各级卫生计生行政部门，而医疗机构的医疗保险报销须与人力资源与社会保障部门结算，因此，在各主管部门监管职责交叉重叠、缺乏明确职责界定，极易产生过度监管或监管漏洞的问题。因此，律师在尽职调查过程中，也需要对上述医疗管理中不合规的情况有一定的敏锐度，及时帮助客户发现问题并揭示法律风险。

近年来，尽管我国养老机构、医养结合的制度发展迅猛，机构的数量与日俱增，社会资本布局抢滩的势头也愈加强劲；但总的说来医养一体化的发展模式还略显粗放。这既与政府在职能转型、监督管理、法律制定等方面的滞后性有关，与民间资本的逐利性有关，也与医疗服务与养老服务本身市场化程度的不够深入等因素有关。因此，如何将医疗、养老更为有效地紧密结合在一起，真正实现"以医促养、以养兴医"，这不仅拷问着公权力如何进行制度设计，也关乎着每个人的安居乐业。

注：