背景

北京时间2020年2月1日凌晨，新英格兰医学杂志（NEJM）报道了美国首例确诊新型冠状病毒肺炎患者成功治愈的病例。诊疗中，医生对一种尚未获批准的试验性药物"Remdesivir"的使用，引起了广泛关注。

Remdesivir（瑞德西韦）是由吉利德（Gilead）公司研发的抗病毒药物。该药物计划用于埃博拉病毒的治疗，但由于冠状病毒与埃博拉病毒都具有RNA合成酶（RdRp），因此该药物也有望能够抑制冠状病毒。由于患者病情恶化，在入院第七天，基于"同情用药原则"，患者接受了静脉注射Remdesivir。入院第八天，患者的临床症状出现了立竿见影的改善，并仍在迅速缓解。

紧接着，一份来自全球临床试验数据库（ClinicalTrials.gov）的文件进入公众视野，该文件显示，吉利德公司在研新药Remdesivir将在中国开展用于治疗新冠病毒肺炎的临床试验研究。该项试验全称为"一项临床III期随机双盲安慰剂对照的评价瑞德西韦在轻度与中度2019-nCoV感染成人住院患者中的疗效和安全性的多中心研究"（A Phase 3 Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Multicenter Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Remdesivir in Hospitalized Adult Patients With Mildly and Moderately Ill 2019-nCoV Infection）。公布的信息进一步显示，该试验计划将于明天，2020年2月3日，在中日友好医院启动，由首都医科大学作为申办方，计划入组270名相关患者，牵头研究者为中日医院呼吸与危重症医学科主任兼呼吸与危重症医学科二部主任曹彬教授。

吉利德公司官宣表示，"尽管目前没有抗病毒数据显示Remdesivir（瑞德西韦）对于2019-nCoV的活性，但其针对其它冠状病毒的有效数据给了我们希望。在体外和动物模型中，Remdesivir（瑞德西韦）证实了对非典型性肺炎（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）的病毒病原体均有活性，它们也属于冠状病毒，且与2019-nCoV在结构上非常相似。"这个信息，似乎撕开了目前重压在所有人心头的重重乌云，在新型冠状病毒传染速度仍然无法得到有效控制的时刻，使隔离在家的我们看到了一线曙光——总是可以比双黄连承载更多希望吧？

Remdesivir目前仍处于临床试验阶段，尚未在任何一个国家正式批准上市，在刚才的新闻描述中，想必也有一个词已经引起大家的注意——"同情用药原则"，美国这例幸运儿正是基于这一原则，使用了尚未上市的Remdesivir。即将在我国开展的三期临床系随机、双盲试验，该试验也并不针对重度感染者，该试验将于4月27日结束，这意味着：第一，重症患者难以通过入组临床试验获得药物治疗；第二，到药品正式上市还有相当长的一段时间。那么在此之前，"同情用药原则"就成了别无选择的重症患者用上药物的可选路径。我国去年修订并已实施的《药品管理法》已经纳入了这一原则，Remdesivir完全有可能成为第一例，或者至少是首批（另一款希望之星克立芝，也已经有相关的临床试验启动，"一项评价洛匹那韦利托那韦联合标准治疗在2019新型冠状病毒感染住院患者中的疗效和安全性的随机、开放、对照的研究"），在中国适用该原则提供给患者使用的未上市药物。

按照美国食品药品监督管理局（FDA）的规定，同情用药（Compassionate Use）也被称为"扩大使用（Expanded Access）""病人使用（Named-patient Use）"，指对于患有严重或危及生命疾病的患者，在不能通过现有药品或入选临床试验来得到有效治疗时，可以申请在临床试验之外使用未经上市许可的试验用药物。

美国是世界上最早建立起同情用药制度的国家。早在20世纪70年代，美国FDA就开始允许在对包括心血管、病毒性、肿瘤性的严重的、威胁生命的疾病进行治疗时使用试验性药物（Investigational New Drug, IND）。1987年，FDA正式建立治疗性IND机制，即允许在无其他合适治疗选择的情况下，允许在试验外的临床中申请使用已经完成了III期临床研究且获得治疗有效性充分证据的治疗性IND。1997年,美国《食品药品管理现代化法》对单个患者、中等数量患者、大量患者的同情用药都做出了明确规定。根据美国FDA官网公布的数据，美国药品审评研究中心（CDER）在2009-2015年间共收到了7292份（年均1215份）药物同情使用申请，申请的获批率约为99.5%。2016年，美国国会通过的《21世纪治愈法案》（21st Century Cures Act）中对同情用药作出了新的规定，要求药物研发企业在公共网站发布同情用药的实施计划，促进病危或者急需治疗的患者参加同情用药项目。

近年来，同情用药制度在国际范围内被逐渐接受，目前欧盟、日本等已经建立该制度。

我国新《药品管理法》刚刚纳入"同情用药制度"，第二十三条规定"对正在开展临床试验的用于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的药物，经医学观察可能获益，并且符合伦理原则的，经审查、知情同意后可以在开展临床试验的机构内用于其他病情相同的患者"。

在《药品管理法》修订之前，原国家食品药品监督管理总局曾于2017年12月20日公布《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法(征求意见稿)》（以下简称"《同情用药管理办法（征求意见稿）》"），这正是我国"同情用药制度"的尝试。征求意见稿中，同情用药被定义为拓展性同情使用临床试验用药物（拓展性临床试验），指在一些情况下，患者不能通过参加临床试验来获得临床试验用药物时，允许在开展临床试验的机构内使用尚未得到批准上市的药物给急需的患者。

《同情用药管理办法（征求意见稿）》尚未正式颁布，但《药品管理法》的修订标志着同情用药制度在我国正式落地。

可以适用的药物必须是"正在开展临床试验"的药物，这里的"临床试验"应为境内经审批的临床试验。《同情用药管理办法（征求意见稿）》其实已经明确，同情用药实际是临床试验用药的扩展，尽管目前尚无具体的实施审批程序，但后续的实际开展主要还是基于临床试验进行，具体实施主体也应是临床试验的研究者，在这种情况下，如无境内经审批、正在开展的临床试验，同情用药也将无开展可能。

《同情用药管理办法（征求意见稿）》规定，同情用药适用的疾病须属于"危及生命或严重影响患者生活质量需早期干预且无有效治疗手段的疾病"，新《药品管理法》将之限缩为"严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病"。毕竟对未经上市审批的药物直接用于人体涉及患者生命健康的基本人权和医疗伦理方面的风险，新《药品管理法》对适用疾病进行限缩也是可以理解的。

适用未上市药物治疗须"经医学观察可能获益"且"符合伦理原则"。对于具体衡量标准，新《药品管理法》未作出明确规定。但结合国际上同情用药制度的实践经验，至少应该满足用药对患者造成的风险小于疾病自然发展对患者造成的风险时，才考虑给予同情用药。

新《药品管理法》仅提到同情用药需经"审查"，但并未规定由谁审查，如何审查。2019年9月30日公开征求意见的《药品注册管理办法》（征求意见稿）第三十四条重申了新《药品管理法》的规定，同时明确，由伦理委员会进行审查。

这一规定与《同情用药管理办法（征求意见稿）》中关于审查的规定有较大出入，该征求意见稿第五条规定，（拓展性临床试验（即同情用药）的）注册申请人须向原国家食品药品监督管理总局药品审评中心提出申请，获批后方可实施。

《药品注册管理办法》（征求意见稿）目前尚未颁布，该规定是否最终落地尚不得而知，但考虑到同情用药本身是对危重病人所采取的措施，需求急迫，审查权过于集中并不利于该制度的有效实施，因此，将该制度的审查权限下放至开展临床试验的伦理委员会具有合理性。

同情用药是以未上市药物进行临床治疗，其安全性、有效性的保障均劣于上市药物，因此，患者知情同意比之于上市药物的使用更为关键、重要。

目前就哪些主体负责向患者披露相关信息，取得患者"知情同意"，新《药品管理法》未做规定。考虑到同情用药制度本质上其实是临床试验的扩展，适用同情用药制度进行治疗的患者，身份属性等同于临床试验的受试者，因此，同情用药制度项下的披露义务应与临床试验中的披露义务保持一致，由研究者负责，同情用药制度项下不应加重生产研发企业的披露义务。

截止至2020年2月1日24时，中国大陆地区累计报告新型冠状病毒肺炎确诊病例14380例，死亡病例328例，中国港澳台地区累计确诊病例31例。而到目前为止，无论中国官方，还是WHO的意见，都表示，至今还没有专门用于预防和治疗2019-nCoV的药物。

将在中国开展的针对Remdesivir的三期临床试验给了轻度、中度新冠肺炎住院患者可及药物的希望，如果符合条件入组，将可能获得该药物的适用机会。

2003年SARS之后，我国于2005年颁布了《国家食品药品监督管理局特别审批程序》，应对公共卫生事件的特效药物可走特别审批程序快速完成药品上市审批程序，2009年H1N1甲流疫苗即通过该程序上市。新《药品管理法》的特别审批程序也明确规定，"在发生突发公共卫生事件的威胁时以及突发公共卫生事件发生后，国家药品监督管理局可以依法决定对突发公共卫生事件应急所需防治药品实行特别审批。""对纳入特别审批程序的药品，可以根据疾病防控的特定需要，限定其在一定期限和范围内使用"。

而"同情用药制度"则是在临床试验和药物获批之外，为患者，尤其是面临死亡威胁的重症患者，开辟了一条全新的药物可及路径，合理适用该制度，完全可能于死亡线上挽救生命。该制度是"患者最佳受益"这一基本医学伦理原则的产物。如果在此次疫情中适用同情用药制度，在Remdesivir正式获批前，感染者即可通过两种途径获得Remdesivir治疗，符合临床试验受试者条件的可以申请加入临床试验，而已危及生命的重症患者则可申请同情用药。

无疑，如果Remdesivir顺利完成临床试验，临床验证安全、有效，该药物也很可能通过特别审批程序完成上市审批，并以最快速度用于临床救治。但对于现已严重危及生命的感染者而言，恐怕已不可能等到Remdesivir上市，适用同情用药制度，是这类感染者最后的希望。

当然，我们也不得不承认，未上市药物禁止临床应用是原则，而"同情用药制度"是例外，其适用通常是个例审查判断。在感染人数多、涉及范围广的公共卫生事件中适用同情用药制度，仅局限于个例适用很可能产生社会问题，而规模化适用则面临诸多问题与风险。浙江大学生命科学研究院王立铭教授也提示， "我们仍然需要按捺住冲动，老老实实去完成该做的事情：在实验室里，测试两种药物对新冠病毒的抑制作用（吉利德公司宣称正在做这些实验）；更重要的是，尽快组织设计严格和合理的人体临床试验，尽可能令人信服地证明两种药物真的能够实实在在地帮助患者。"

面对当下每天不断增长的冠状病毒感染者死亡数量，我们当然不能寄希望于Remdesivir一药定乾坤，但在如此严重的公共卫生事件中，尤其是在前所未见的新型病毒的应对中，在平衡安全与保障知情同意的前提下，尽量增加新型药物的可及性总是方向不错的尝试。